長(zhǎng)沙晚報(bào)掌上長(zhǎng)沙12月8日訊（全媒體記者 李廣軍 通訊員 肖瑤 鄒晴）為保障自身權(quán)益投保了重疾險(xiǎn)，但因突發(fā)疾病進(jìn)行了開顱手術(shù)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠后，卻被其以“不符合保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)責(zé)任約定”為由拒賠,，法院將如何認(rèn)定,？近日，寧鄉(xiāng)市法院審理并宣判了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案,，法官提醒,，保險(xiǎn)人在投保保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真研讀保險(xiǎn)條款,，維護(hù)自身權(quán)益,。

　　開顱手術(shù)后，保險(xiǎn)公司拒絕理賠

　　2019年開始,，游女士投保了某保險(xiǎn)公司的《微醫(yī)?！ぶ丶搽U(xiǎn)（升級(jí)版）》，其中2023年續(xù)保的保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)金為30萬(wàn)元,，保險(xiǎn)合同中明確約定“開顱手術(shù)”屬于重大疾病,。后游女士因病入院，并進(jìn)行了手術(shù),。出院后游女士即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,，保險(xiǎn)公司以手術(shù)不屬于合同保障范圍為由拒絕理賠，游女士遂向?qū)庎l(xiāng)市法院提起訴訟,，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠金30萬(wàn)元及利息,。

　　保險(xiǎn)公司辯稱，游女士投保的保險(xiǎn)對(duì)于重大疾病作出了定義且關(guān)于開顱手術(shù)明確載明了因外傷,、顱內(nèi)腫瘤或腦動(dòng)脈瘤破裂,，被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的顱骨切開手術(shù)，以清除腦內(nèi)血腫,、切除腫瘤或夾閉破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療,，其手術(shù)類型、病因,、手術(shù)方法均不在投保范圍內(nèi),。

　　法院判決支付保險(xiǎn)理賠款30萬(wàn)元及利息

　　法院查明，保險(xiǎn)公司未提交游女士購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)的流程錄屏,，但根據(jù)保險(xiǎn)公司提供的現(xiàn)有購(gòu)買鏈接進(jìn)入可購(gòu)買重疾險(xiǎn),。操作中，購(gòu)買者點(diǎn)擊立即投保,，可忽略跳過投保須知,、聲明以及健康告知、投保提示等重要具體詳情內(nèi)容,，直接進(jìn)入到開通繳費(fèi)頁(yè)面,。

　　法院經(jīng)審理認(rèn)為,，該案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于游女士所患疾病是否符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范疇，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)履行保險(xiǎn)理賠義務(wù),。首先,，根據(jù)游女士提交的手術(shù)名稱及步驟可以認(rèn)定游女士實(shí)施的手術(shù)為開顱手術(shù)，明顯屬于重大疾病范疇,。其次,，保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)合同條款系格式條款，并對(duì)開顱手術(shù)的情形從正反兩方面進(jìn)行限定,，保險(xiǎn)公司如此規(guī)定小于一般人所理解的重大疾病范疇,，系對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的限縮和免責(zé)范圍的擴(kuò)大，有違游女士作為投保重大疾病保險(xiǎn)的真實(shí)意圖和合理期待,，雖然保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中對(duì)開顱手術(shù)不在合同保障范圍內(nèi)的情況采取了一定的字體加黑處理,，但未能舉證證明已對(duì)相關(guān)免責(zé)條款作出足以引起游女士注意的提示及對(duì)免責(zé)條款概念、內(nèi)容及法律后果等向游女士作出明確的說明解釋,，以使游女士充分了解該條款的真實(shí)含義和法律后果,，依法應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。

　　法院最終判決保險(xiǎn)公司支付原告保險(xiǎn)理賠款30萬(wàn)元及相應(yīng)利息,。目前該案已生效,。

　　對(duì)于有疑問的條款要求進(jìn)行說明解釋

　　“《中華人民共和國(guó)民法典》明確，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定,，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款,。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù),，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款,，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明,。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù),，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容,?！狈ü偬嵝眩ｋU(xiǎn)人在投保保險(xiǎn)時(shí),，應(yīng)當(dāng)盡到合理的審慎審查義務(wù),，認(rèn)真研讀保險(xiǎn)條款，特別是格式條款中涉及保險(xiǎn)責(zé)任,、理賠條件等條款的約定,，對(duì)于有疑問、異議的條款,，訂立保險(xiǎn)合同前,，需要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行說明解釋，以決定是否進(jìn)行投保,。反之,，保險(xiǎn)公司承保保險(xiǎn)時(shí)，亦應(yīng)盡到審慎審查義務(wù),，了解被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況,，采取系統(tǒng)、規(guī)范的方式對(duì)免責(zé)條款等進(jìn)行充分的提示說明,，并留存相關(guān)證據(jù),，保障投保人的知情權(quán)、選擇權(quán)的同時(shí),，維護(hù)自身權(quán)益,，避免后續(xù)爭(zhēng)議發(fā)生。