長沙晚報掌上長沙7月23日訊（全媒體記者 徐媛 通訊員 張一葉）先通過大數(shù)據(jù)分析比對,，尋找可疑數(shù)據(jù)信息再上門核查，改變了過去“大隊(duì)伍”式的監(jiān)督檢查,；醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)實(shí)時進(jìn)行分析處理，遇到異常數(shù)據(jù),、違約違規(guī)數(shù)據(jù),，系統(tǒng)將自動產(chǎn)生預(yù)警提醒……今日，記者從長沙市醫(yī)療保障局獲悉,，截至今年5月,，長沙市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)分別達(dá)272.78萬人和479.18萬人,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)突破4千家,。2020年該局借助國家醫(yī)保局“兩試點(diǎn)一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)的契機(jī)，出鞘五把“利劍”,，建立醫(yī)?；稹安荒茯_、不敢騙,、不想騙”的約束懲戒機(jī)制。

　　利劍一 部門聯(lián)動,，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查資源共享

　　今年,，市醫(yī)保局首次探索實(shí)施“行刑銜接”“政企協(xié)作”“警企協(xié)作”的聯(lián)合打擊機(jī)制，與市公安局刑偵支隊(duì),、某科技公司簽署三方合作備忘錄,，建立“反醫(yī)療欺詐大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室”,，通過軌跡模型、醫(yī)療醫(yī)藥模型,、群體特征模型,、金融消費(fèi)模型、政策仿真模型等分析醫(yī)療欺詐可疑信息,，為醫(yī)保,、公安提供線索和決策支持。如就醫(yī)患者住院期間的人口運(yùn)動軌跡,、醫(yī)?？ㄊ褂玫乩硇畔⒁约巴痪幼^(qū)集中外出就醫(yī)等項(xiàng)目，可以通過數(shù)據(jù)共享,，進(jìn)行信息跟蹤,。

　　此外，數(shù)據(jù)平臺還可為日常檢查提供數(shù)據(jù)參考,，市醫(yī)保局通過定期對部分醫(yī)院的就醫(yī)人次,、就醫(yī)費(fèi)用情況進(jìn)行分析錄入，形成醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)的整體思路,，有效改變了過去“大隊(duì)伍”式的監(jiān)督檢查,，實(shí)現(xiàn)了先通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析比對，尋找可疑數(shù)據(jù)信息,，再上門核查,，真正實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)稽核、精準(zhǔn)發(fā)力,。

　　公安機(jī)關(guān)還在市醫(yī)保局設(shè)立工作聯(lián)絡(luò)室,，長派專人駐守聯(lián)系，以便第一時間介入醫(yī)保違法案件調(diào)查,。同時,，市醫(yī)保局與市場監(jiān)督管理局、衛(wèi)生健康委簽訂部門合作備忘錄,，就部門聯(lián)合監(jiān)管,、線索互移、聯(lián)合懲戒等建立工作機(jī)制,，真正實(shí)現(xiàn)“一案多查,、一案多處”，讓違法者“一處違法,，處處受限”,。

　　利劍二 專家上陣，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管檢查做精做準(zhǔn)

　　醫(yī)?；鸶采w面廣,，其監(jiān)管專業(yè)性強(qiáng),，現(xiàn)場稽核時常涉及到財會、醫(yī)療等方面的專業(yè)知識,，僅依靠醫(yī)保部門的執(zhí)法人員,，無法做到面面俱到。為提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)化和威懾力,，市醫(yī)保局積極引入第三方機(jī)構(gòu)，通過購買注冊會計(jì)師,、醫(yī)療專家,、信息安全等工作人員服務(wù)，組成“專業(yè)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)”,，同醫(yī)保部門行政執(zhí)法人員一同開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查,。根據(jù)合同約定，2020年,，第三方將為市醫(yī)保局提供600人次的專業(yè)人員參與檢查服務(wù),。

　　利劍三 審計(jì)加盟，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查從深從細(xì)

　　市醫(yī)保局通過招投標(biāo)形式,，引入會計(jì)（審計(jì)）師事務(wù)所力量,，參與醫(yī)保基金監(jiān)管,。由會計(jì)師事務(wù)所為市醫(yī)保局開展打擊欺詐騙?；顒犹峁┤藛T服務(wù)和技術(shù)支持，會計(jì)師事務(wù)所在會計(jì)審計(jì)過程中,，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī),、欺詐騙保行為，將檢查情況,、發(fā)現(xiàn)問題及線索及時反饋市醫(yī)保局,，市醫(yī)保局根據(jù)線索作進(jìn)一步處理。

　　2020年,，市醫(yī)保局?jǐn)M重點(diǎn)選擇十家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，聚焦會計(jì)基礎(chǔ)工作、醫(yī)保財務(wù)制度管理,、醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С銮闆r,、藥品,、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存情況等深入開展審計(jì)。

　　利劍四 數(shù)據(jù)先行，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查精準(zhǔn)發(fā)力

　　市醫(yī)保局與某數(shù)據(jù)科技有限公司簽訂服務(wù)購買合同,，利用先進(jìn)信息化管理手段，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析模式,，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管治理體系,。

　　大數(shù)據(jù)分析主要針對我市市本級二級及以上的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店連鎖公司,、特門、特藥藥店2018年至2020上半年的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集,、整理,、分析，分別出具數(shù)據(jù)分析報告,，含定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總體運(yùn)行情況,、存在的問題及事項(xiàng)具體描述。醫(yī)療保障監(jiān)管執(zhí)法人員根據(jù)數(shù)據(jù)分析報告的問題進(jìn)行人工核查,，對同級同類型醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)等情況，有利于形成整體評判,，方便橫向比較,。

　　利劍五 智能審核，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查端口前移

　　市醫(yī)保局依托基金智能審核平臺,，建設(shè)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，通過規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳基本情況,、醫(yī),、藥、護(hù),、技專業(yè)人員等數(shù)據(jù),，系統(tǒng)實(shí)時進(jìn)行分析處理，遇到異常數(shù)據(jù),、違約違規(guī)數(shù)據(jù),，系統(tǒng)將自動產(chǎn)生預(yù)警提醒，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查的端口前移,，推動醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,，形成了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為事前提醒、醫(yī)療過程事中監(jiān)控,、結(jié)算數(shù)據(jù)事后監(jiān)管的運(yùn)作模式,。上半年，市本級通過智能監(jiān)管系統(tǒng)審核扣付違規(guī)單據(jù)數(shù)5413張，拒付醫(yī)?；?14.39萬元,。