長(zhǎng)沙晚報(bào)掌上長(zhǎng)沙9月3日訊（全媒體記者 李廣軍 通訊員 彭波 孫紅梅）繆某曾經(jīng)購買過一份重大疾病險(xiǎn),，而且每年都按時(shí)繳納了保險(xiǎn)費(fèi)用,。2023年4月，繆某突感身體不適前往醫(yī)院治療,。出院后,，繆某攜帶病歷資料前往保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，卻被保險(xiǎn)公司以繆某所患疾病為先天性畸形,、屬于保險(xiǎn)合同責(zé)任免除范圍為由拒絕理賠,。3日,，芙蓉區(qū)法院通報(bào)一起保險(xiǎn)合同糾紛案，提醒免責(zé)條款不一定免責(zé),。

保險(xiǎn)公司拒絕理賠

從2020年6月開始，繆某每年在某保險(xiǎn)公司,，為自己購買了一份健康無憂重大疾病保險(xiǎn),，保險(xiǎn)金額為5萬元，保險(xiǎn)期限終身,。與保險(xiǎn)公司簽訂合同后,，繆某一直按約足額繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。

2023年4月,，繆某因突感身體不適,，到醫(yī)院檢查治療，被確診為：慢性腎功能不全尿毒癥,，多囊腎腎病,，腎性貧血+失血性貧血?？娔吵鲈汉?，隨即向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金。

2023年9月,，保險(xiǎn)公司出具《理賠決定書》,，認(rèn)為繆某的情形屬于合同中“先天性畸形、變形或染色體異常責(zé)任免除”的相關(guān)規(guī)定,，屬于合同約定的責(zé)任免除情形,，故拒絕理賠?？娔乘煸V至法院,。

法院支持訴訟請(qǐng)求

法院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：患有多囊腎是否屬于涉案保險(xiǎn)合同約定免責(zé)事由的問題,。

根據(jù)《保險(xiǎn)合同》約定,，免責(zé)條款中“先天性畸形、變形或染色體異?！毕祵I(yè)術(shù)語,，僅在保險(xiǎn)條款第十八條中釋義為依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》確定，并未明確哪些疾病屬于“先天性畸形,、變形或染色體異?！薄１ｋU(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人,，對(duì)免責(zé)條款的解釋應(yīng)當(dāng)滿足普通社會(huì)公眾均能理解其真實(shí)含義和法律后果,，但保險(xiǎn)公司僅以繆某在投保人,、被保險(xiǎn)人聲明和授權(quán)中簽字，而認(rèn)為履行了免責(zé)條款的明確說明義務(wù),，未提供其他證據(jù)相印證,，無法證實(shí)其切實(shí)充分履行了免責(zé)條款的明確說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果,。

另外,，根據(jù)繆某的出院記錄，雖顯示其患有慢性腎功能不全尿毒癥期,、多囊腎等癥,，但保險(xiǎn)公司并未提交證據(jù)證明繆某在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)已患該疾病。保險(xiǎn)公司在繆某投保時(shí),，也未對(duì)繆某進(jìn)行體檢,。雖繆某被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為慢性腎功能不全尿毒癥期，但該疾病是否由多囊腎直接引發(fā)難以認(rèn)定,，未排除存在其他致病的可能性,，保險(xiǎn)公司亦未能提供證據(jù)充分證實(shí)多囊腎為先天性遺傳疾病，其應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果,。

因此法院認(rèn)定,，患有多囊腎不屬于涉案保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)事由，該免責(zé)條款對(duì)繆某不產(chǎn)生效力,。法院支持了繆某請(qǐng)求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金5萬元的訴求,。

一審判決作出后，被告保險(xiǎn)公司不服,，提起上訴,。長(zhǎng)沙市中院經(jīng)審理后，按一審的判決結(jié)果促使雙方達(dá)成了調(diào)解協(xié)議,。

免責(zé)條款不產(chǎn)生效力

記者了解到,，重疾險(xiǎn)，即重大疾病保險(xiǎn),，其主要意義不在于解決醫(yī)療費(fèi)用,，而是當(dāng)被保人不幸身患重癥后，用賠付的錢做生活保障,，補(bǔ)償無法工作的收入損失等,。所以重疾險(xiǎn)又叫做“收入損失險(xiǎn)”，重疾險(xiǎn)一般都是給付型的,，被保人買多少保額就賠付被保人多少,。

法官表示，本案中,，保險(xiǎn)公司未對(duì)被保人用社會(huì)公眾均能理解的方式解釋相應(yīng)的免責(zé)條款,?！跋忍煨曰巍⒆冃位蛉旧w異?！笔轻t(yī)學(xué)范疇的專業(yè)詞匯,，不屬于普通人通過基本常識(shí)所能夠掌握的知識(shí)范疇，故保險(xiǎn)公司還需按照醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)其含義作出進(jìn)一步的提示說明,，否則將面臨不利后果,。其次，出險(xiǎn)時(shí),，確診疾病與先天性疾病是否存在關(guān)聯(lián)，也需加以證明,。如果確診的疾病與先天性疾病沒有直接關(guān)聯(lián),，保險(xiǎn)公司則無理由拒賠。再次,，根據(jù)保險(xiǎn)條款,，“先天性畸形、變形或染色體異?！笔侵副槐ｋU(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形,、變形。本案中,，保險(xiǎn)公司未舉證證明被保人在出生時(shí)即診斷畸形,、變形或染色體異常的情形，甚至未證明被保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)患該疾病,。況且,，尿毒癥的引發(fā)原因有多種，是否由多囊腎直接引發(fā)難以認(rèn)定,，未排除存在其他致病的可能性,。因此，該免責(zé)條款對(duì)被保人不產(chǎn)生效力,。法院對(duì)被保人要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的訴求,，予以支持。